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论选药:揭秘中药的“个性”

2018-03-19 10:11 来源:中华中医药学会 
2018-03-19 10:11:54来源:中华中医药学会作者:责任编辑:张梦凡

    快来拿小本本记下来

    论选药:揭秘中药的“个性”

    1、选药,是辨证施治过程中最后一个环节,极为重要。

    如《温热经纬·陈平伯外感温病篇》第四条:“风温证,身灼热,口大渴,咳嗽烦闷,谵语如梦语,脉弦数,干呕者,此热灼肺胃,风火内旋,当用羚羊角、川贝、连翘、麦冬、石斛、青蒿、知母、花粉之属,以泄热和阴”。

    王士雄按:“嗽且闷,麦冬未可即授,嫌其滋也。以为大渴邪?已有知母、花粉足胜其任矣。木火上冲而干呕,则青蒿虽清少阳而嫌乎升矣。宜去此二味,加以栀子、竹茹、枇杷叶则妙矣。”

    可以看出,王氏选药,细极毫芒,但此尚属理论推论。

    再看实践,如《柳选四家医案·继志堂医案》虚损门中有两则医案,同为木火刑金,因病情不同,选药却异。

    其一:“金能克木,木火太旺,反侮肺金,金脏当受木克,则其吸取肾水,疏泄肾精,更属易易,此梦遗咳嗽之所由作也。天冬、生地、党参、黄柏、甘草、砂仁、白芍、龙胆草”。

    其二:“子后咳嗽,天明而缓,脉形弦数,声音不扬,肝胆之火未清,金受其刑,木必暗亏也。补肺阿胶汤合四阴煎泻白散加川贝、青黛、海浮石、橘红、竹茹”。

    柳宝诒按:“均属木火刑金之证,前方治肝,而绝不及肺,想因咳势不甚,而下注遗泄之证却急,故用药如彼;此证则咳甚音低,肺金受损已深,故于清火之中,偏重补肺,观乎此,而临证用药之权衡可识矣。”

    选药如奕棋,一着得当,满盘皆活;一味药用得好,这张方子就灵了。

    选药,不但要辨证,还要辨病。同样的证,病的性质不同,用药就不同。

    如夏应堂曾治一中年妇女,形体瘦弱,向有头晕作痛、心悸耳鸣等证。秋季病疟,先寒后热,已有一周,口渴呕恶,舌苔黄,脉弦细而滑。

    前医用小柴胡汤加减,疟势不已,头晕头痛更甚。夏应堂即将原方中柴胡一味改为青蒿,投剂即瘥。

    诊后谓其子夏理彬曰:“医者临诊,不但辨证,更须辨药。今本病确系少阳证,投柴胡而反剧者,以伤寒与伏暑不同故也。经云:‘夏伤于暑,秋必痎疟’,是疟由伏暑可知,何况患者为阴虚肝火偏旺之质。

    柴胡为用,必阴气不舒致阳气不达者,乃为恰对。今改用青蒿,亦入少阳之经,清暑疗疟,适宜于血虚有热之人,而无劫阴升动肝阳之弊。但非谓治疟不可用柴胡也”。

    2、欲求选药精当,必须熟识药性。下面,谈谈个人体会。

    黄连、黄芩、黄柏、大黄、知母、龙胆草、连翘、山栀、板蓝根、大青叶都是清热药,虽味有甘寒、咸寒、苦寒之别,功有清气、凉血之分,但仍不够具体,需作进一步剖析。

    此类药性味寒凉,能败胃,但黄连之弊较少,龙胆草、板蓝根、大青叶较多,可和以甘草。

    黄芩气分药,黄连血分药。

    肺主气,故清肺与大肠之热多用黄芩;心主血,故治心与小肠之热多用黄连。但芩连多数同用,取其协同作用也。

    黄连清热作用最强,凉血、解毒、泻火、清湿热(清湿热一词实有语病,但现已有用)、治疮疡,适应范围也较广泛。

    温热一类疾病,在气分流连时间较久,黄芩能清气分之热,故临床选用机会多于黄连,黄连货源紧张,凡遇这种情况,尽量用黄芩。

    知母、黄柏常同用,取其协同以泻相火。

    但有时只能单用,黄柏坚阴,不宜于肠燥便秘;知母滑润,不宜于遗泄(包括遗精、大便偏溏)。

    栀子、连翘常同用,都偏于清气分之热,解郁火,越鞠丸用栀,保和丸用翘,均寓此意。

    但栀子清肝胆之火,故用于肝胆病,连翘清心火,故用于疮疡之疾,失眠之症。

    栀子配豆豉,有透发作用;连翘配银花,既有透发作用(但不及栀豉),也有解毒作用。

    栀子有滑泄之弊,连翘则无此弊。

    大黄是一味好药,治疗范围可与黄连比拟,但一则通腑行,一则厚肠胃,配合同用,相反可以相成。吴又可未识其义,畏忌黄连;张锡纯识其义,故善以二药同用。

    大黄还有化瘀作用,适宜于瘀热。

    甘寒清热药以银花、鲜生地为代表。

    银花应用广泛,但清热的力量不及黄连,不能治湿热,因苦能燥湿,甘则不能燥湿,但不能说有湿者就绝对不能用银花。

    苦寒药多用、过用,能化火伤津,甘寒药则无此弊,有的还能生津。

    石膏既辛寒,又甘寒,昔人谓“膏知沉降”,实在冤枉了石膏,沉降之弊在知母不在石膏,石膏虽质重,但实是一味透热药,但作用并不强,惟其清热作用并不太大,故应大剂重用。《伤寒论》用于清病后余热(竹叶石膏汤),可为旁证。

    《伤寒论》方用有石膏者较多而用知母者只有三方:白虎汤、白虎加人参汤、麻黄升麻汤。临床常用的清热方实际只有白虎汤,可见石膏是清热的通用药,而知母是清阳明之热的专用药。

    石膏在白虎汤中,一则协同知母共起清热作用,一则以其辛透之性,制约知母沉降之弊。

    清气分热首推知母、黄芩,知母清阳明经之热,黄芩清少阳经之热。

    咸寒清热药只有犀角、元参两味,咸能入血滋阴,血分有热、阴液受伤者宜选用之,同时须配合凉血滋阴药。

    补益药有补气、补血、补阴、补阳之分。

    补气药一般性温,其实是“平”。其中,人参力最雄,各种气虚都可用;党参力弱,太子参更弱,但性偏凉,皮尾参更凉,可用于气阴两虚者。

    黄芪补气之力,仅逊于人参。党参则远不及黄芪。

    人参与黄芪功能之别是:人参补心,黄芪不补心;黄芪走表,人参不走表;黄芪利水,人参不利水;黄芪托毒,人参不托毒。

    甘草是补气药,作用颇为特殊,其性味甘平,寒热温凉之药都可配用,故有“国老”之称。《伤寒论》方以“四逆”为名者都有甘草,可见甘草有顺接阴阳之气的功能。

    它与姜附合用或再加人参则补阳气,与归地同用则补阴血。

    它首先是补心气,故能复脉。

    甘草能缓急,缓急包含两义:一是缓急迫之证,如脏躁不安,心悸怔忡,呼吸少气,吐泻频繁,筋脉挛急等等。所谓“肝苦急,急食甘以缓之”;

    二是缓诸药之毒,缓是缓其副作用,而不减弱其药力。如麻黄汤之用甘草,并不是减少麻黄发汗之力,而是扶助正气,缓和麻黄发越阳气的副作用。

    还须指出《伤寒论》方用甘草者有72方,决非仅为缓诸药之毒而用,更主要的是为了扶助正气。

    某些方用甘草还有特殊作用(如炙甘草汤、甘草泻心汤、甘草附子汤),很值得研究。

    甘草,从利而言,是能和中;从弊而言,是能滞湿,故中满者忌之。因为有滞湿之弊,所以《伤寒论》方用甘草,常与桂苓相配,通阳而不滞湿。二陈汤中用甘草,配以夏苓陈,也是这个道理。

    总结甘草的作用:一日复脉,二曰缓急,三曰和中。

    白术,实际不是补气药而是健脾药,因其常与补气药同用而常归属于补气药。白术健脾但有守中之弊,气阴两虚、肠燥便秘者忌用。至于大便溏而不畅,或先硬后溏之便秘则宜之。

    山药有补气作用,但力较弱;有健脾作用,但力不如白术,而无白术之燥性。

    其它如仙鹤草、棉花根、大狼巴草、土黄芪等药,补气作用极微,在无形元气所当急固之时,用这些药可谓误人不浅。

    补阳药大都补肾,性偏温。

    其中苁蓉、巴戟、菟丝子、潼蒺藜、紫河车、锁阳、仙茅、仙灵脾均性柔,并不太热,这些药实际阴阳双补,有火者可配合清热药(例如知母、黄柏)同用。

    附子、肉桂本身并非补药,但加入补药中,特别是补阳药中,补力增大,热性更著,故称为补命门之火。

    补阴药有养阴滋阴之别,前者较少滋腻,有的还有清热作用,例如北沙参、鲜石斛、天花粉、鲜生地、地骨皮、芦根、玄参等;后者多属血肉有情之品,如龟板、鳖甲、阿胶、鸡子黄。

  补阴药有偏于补肺阴者,如皮尾参、北沙参、麦冬、玉竹、百合、冬虫夏草(也补肺气)、芦根、元参等,这些药多数还可以养胃阴;

有偏于补肝阴者,如山萸肉、女贞子、首乌、枸杞、白芍、鳖甲等,养肝阴药多数有补血作用;

有偏于补心阴者,如淮小麦、生地、柏子仁等;

    一切补阴药对肾阴都有好处,因为肾阴为诸阴之本,但其中以血肉有情之品更佳,熟地亦佳。

    单纯补血药较少,补阴药与补血药大都可以通用。但也有不能通用者,如当归、桂圆肉只能补血,不能补阴;补阴药中的养阴药,只能补阴不能补血。

    而活血药之中,如丹参、鸡血藤等,都有补血作用。

    3、最后,谈谈药性的升降问题,着重谈升。

    人的气机有升降,药性也有升降。近世受温病学说的影响,用升药是一个禁区。其实清阳宜升,清升则浊降,这是东垣学说的精髓。

    升药首推葛根、升麻、柴胡。

    我的用法是:

    1、头目耳鼻诸病而无湿者宜升,选用葛根或升柴;用于贫血、神经衰弱,配合补气血药;有热者配合清热药,方可用益气聪明汤;血压高者不忌,特别是血压高而见项强者更宜重用葛根;

    有阴虚见证者慎用;有气虚见证者大胆用之。

    2、中气下陷,如久泻、脱肛、内脏下垂等,陷者举之,宜升。

    方可选补中益气汤或七味白术散;久泻者葛根宜重用;

    这些病症常需配用降药和理气药;

    中气虚则湿聚,多见胸痞之症,故补中益气汤不用葛根而用柴胡,因柴胡理气,葛根不理气,降药可选用枳壳,枳术等量或枳多于术,枳术汤之法也。

    3、湿热下注,见二便异常而有气虚见证者宜升。此《内经》所谓“中气不足,溲便为之变”也。

    升药还有散的作用,升是升其阳气,散是散风、散火的意思,故亦称升散药。

    火郁于中,燥见于外,用清火滋阴药不应者,可用升散药,方如升阳散火汤。

    多数散风药如羌活、防风、蔓荆子、川芎、菊花、青蒿、荷叶等也都有升的作用。

    升散药还可与活血化瘀药同用,取其走而不守,增强活血化瘀的作用。著名的活血化瘀方如血府逐瘀汤、补阳还五汤、复元活血汤中有柴胡、川芎、桔梗等,均属此理。

[责任编辑:张梦凡]
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