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梅国强:从少阳论治湿热病

2018-08-07 15:00 来源:中国中医药网 
2018-08-07 15:00:10来源:中国中医药网作者:责任编辑:张梦凡

  天有六气之常运,以生长万物,六气乖违,便是六淫,危害非浅,同一环境下的人群,有病与不病者,乃内因为变化使然。张仲景《伤寒论》以六经辨证论治为大法,虽千变万化,灵妙无穷,但对温病学系统论述不足,乃历史之局限,明清以来温病学家辈出,继仲景绝学,创温病新义。

  第三届国医大师梅国强精研《伤寒论》,长于六经辨证,又博采温病之学,治学严谨,勇于实践,多验于临床,临证常言:“作为医生,疗效是硬道理,不必在意‘经方派’‘时方派’之标签,若一定要称某派的话,我以为统称‘疗效派’”。

  湿热邪气侵犯人体,病证纷繁复杂,从少阳病论述,原因有二:一者,少阳主疏泄,为枢;再者,手少阳三焦为决渎之官,主通调水道,湿热为患,易阻滞水道,而枢机不利,影响其他脏腑功能。梅国强治湿热病证攻下常用二妙散加减,湿热浸淫成毒证常用自创的四土汤加减,均不在本文论述范围,本文单从少阳病方面论述梅国强治湿热的临证经验。

  概说少阳

  梅国强认为“少阳经包括手足少阳经”。足少阳胆经,起于目锐眦,上抵头角,行人身之侧而至足,并且络肝属胆,胆者藏精汁,寓相火,为中精之腑,附于肝而属木,性喜条达,并主疏泄。手少阳三焦经,起于小指次指之端,循臂外侧上头,并且行属三焦,散络心包,又“三焦是元气别使,主决渎,名‘中渎之腑’,为水火气机运行之道路”也,故三焦清利,则枢机运转,气机条达,阴阳水火升降,必自协调,此义乃三焦为六腑之一。另外,《灵枢·营卫生会篇》云“上焦出于胃口,并咽以上,贯膈而布胸中,走腋,循太阴之分而行,还至阳明,上至舌,下足阳明……中焦亦并胃中,出上焦之后……下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉……上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”。上述既介绍了三焦的生理功能,又讲到三焦与身体各部的广泛联系,诚如《中藏经》所云“三焦者,人之三元之气也,号曰中清之腑,总领五脏六腑、营卫经络、内外左右上下之气也,三焦通,则内外左右上下皆通也”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云:“腠者,是三焦通会元真之处,为气血所注,理者,是皮肤脏腑之纹理也。”有云三焦有名无形,然三焦与人体全身的联系,无所不在,后世温病学家,按部位论三焦,是承故说而发新学也。

  辨内外湿热

  梅国强认为六气风、寒、暑、湿、燥、火运行失常,便是六淫之邪,其中湿邪伤人而病者,谓之湿病,湿与热合伤人而病者,谓之湿热病,此类病情,有内外之别。为论述方便,请先言内湿。

  内生湿邪

  内湿之生,由脏腑功能失调所致,脾胃功能失调首当其冲。《素问·经脉别论》曰“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”。此为水液之正常输布,若脾胃功能失调或与之相协同的脏腑功能障碍,则水湿内生。随其所伤部位不同,而有不同病证,叶天士《临证指南医案·卷五·湿》华岫云按:“如其人饮食不节,脾家有湿,脾主肌肉四肢,则外感肌躯之湿亦渐次入于脏腑矣,亦有外不受湿而但湿从内生者,必其人膏粱酒醴过度,或嗜饮茶汤太多,或食生冷瓜果及甜腻之物”,可见内湿有因外湿渐次入里,始初不觉,积久乃成者;亦有脾胃功能失调,更兼饮食失节,运化不利而成者。湿郁过久化热,便成湿热证候。外湿乃湿邪中伤所致,前引华岫云语之首段文字为“湿为重浊有质之邪,若从外而受者,皆由地中之气升腾,从内而生者,皆由脾阳之不运。虽云雾露雨湿上先受之,地中潮湿下先受之,然雾露雨湿亦必由地气上升而致……其伤人者也,或从上,或从下,或遍体皆受,此论外感之湿邪着于肌躯者也”。此就病因而论,若从发病学而言,外感湿热证多是内外合邪。薛生白《湿热病篇》曰:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,而病湿热”,此言可总挈其大要。

  湿热见证

  湿热为患,或湿重热轻,或湿轻热重,或湿热俱重。然湿性下趋,火曰炎上,湿与热合,或湿伏热下,或湿蒸热动,或胶着缠绵。

  外感湿热,熏蒸肌肤,侵犯经脉,如雾露之邪伤上,渐次传里,变化百端,因本文侧重于内伤湿热,故从略。

  内伤湿热,始则阻滞中焦,脾胃乃伤,继则上下流窜,充斥三焦。若协木火上行,上蒸颜面,则如叶天士医案中所载“发瘰热肿,独现正面……此湿热漫无发泄,乃少阳木火之郁,及阳明蕴蒸之湿”,浸淫头目耳鼻清窍,则清窍为湿热所蒙,浊不降则清不升“浊邪害清”。若侵犯五脏六腑,则其相应的经脉未有不受牵连者,如叶天士所云“湿热无形,入肺为喘,乘脾为胀,六腑开合皆废,便不通爽,溺短浑浊,时或点滴,视其舌绛口渴,腑病背胀,脏病腹满,更兼倚倒左右,肿胀随着处为甚”。此论见于《临证指南医案》,应包括外感与内伤湿热,湿热无形,乃肉眼不可得见之意,若有因所伤而发病者,便属有形,因而可以辨识。除前所述者之外,再如《内经》“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋緛短,小筋弛长,緛短为拘,弛长为痿”之类,以此类推,便可见病知源。

  湿热证治

  湿热证治大法,简言之,清热祛湿,若略加分析,则有清热为主,祛湿次之;祛湿为主,清热次之;清热祛湿并重之别。若进而分析,有因所伤之处不同,而见证差异,若能灵活运用,方能体会以上三法之妙。叶天士云“再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也,彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏朴苓等类,或如温胆汤之走泄”。此论是将卫气营血辨证与三焦辨证有机结合,言简而意赅,如“杏”,并非杏仁一味,而是指宣上之法,“朴”:厚朴之类,指宽中之法,“苓”:茯苓之类,指导下之法,如上焦湿热证治之热重湿热轻者,当以清热为主,利湿次之,宣发上焦为主,宽中导下次之,以此类推,则法不知几何,而万变不离其宗,曰分消走泄。

  梅国强在此基础上,常合化浊、通络、活血祛瘀等法,屡用屡验。再者湿热证,每有恶风寒之象,梅国强指出“此为湿胜伤阳,是湿邪阻滞,阳气难通,实非阳气不足,切忌温阳”。

  湿热侵犯少阳

  《伤寒论》所言少阳病,属胆火内郁,枢机不利为主,见往来寒热等证,小柴胡汤是其主方。第264条“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者……”,仍属少阳火郁之证,然火性炎上明显,笔者体会,可于小柴胡汤中去参、枣、姜、草,而加清泻胆火,熄风潜降之药。大论第147条之柴胡桂枝干姜汤证“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热心烦者”为少阳火郁兼水饮内停之证,是手足少阳俱病。少阳枢机不利,兼有手少阳三焦水道不通,以致水饮内停,而水饮属阴,故于疏泄胆火和解枢机之中,兼用温化水饮之法,此“手足少阳同病”之源头也。为另一种手足少阳同病—少阳枢机不利,兼三焦湿热之证,留下发展空间,后世医家得以弘扬之,如俞氏“蒿芩清胆汤”,正合其治,以及梅国强的“柴胡温胆汤”“柴胡蒿芩汤”等,均属此类。

  梅国强治湿热侵袭少阳,湿热并盛,胆液泄而发黄者,以甘露消毒丹(改丹为汤剂)加减,用之多验。湿热之势稍缓时,小柴胡汤合温胆汤,亦起沉疴,小柴胡汤“外证得之, 重在和解少阳、疏散邪热;内证得之, 有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效”。伤寒少阳病用小柴胡汤治之,湿热侵袭少阳者,小柴胡汤亦为可用,但需去甘草、生姜、大枣、人参甘温之品,再看湿热之轻重,配以利湿清热之药。

  医案

  刘某,男,43岁,2012年9月1日初诊。患“乙肝”多年,乙肝标志物化验为小三阳,肝功能异常,皮肤、巩膜轻度黄染,尿黄,胃脘不适,恶心,大便溏日行1~2次,脉缓,苔白厚。皮肤黄染为黄疸病,湿热之邪侵犯肝胆,风木郁而相火炎,胆液上泛,熏蒸皮肤而身目为黄。木邪犯土,而兼湿热中阻,故有胃脘不适,恶心等症,当以清热利湿解毒为主,佐以左金丸以制风木,处方:白蔻仁10克,藿香10克,茵陈30克,滑石10克,通草10克,连翘10克,浙贝10克,射干10克,黄连10克,吴萸6克,生姜10克(自备),石上柏10克,田基黄15克,垂盆草15克,当归10克,川芎10克。

  9月15日:巩膜黄染减轻,胃脘不适,恶心不明显,大便日行一次,纳差,脉缓苔白厚,湿热之势已减,遂守原方去生姜黄连吴萸加柴胡10克,黄芩10克以清少阳之火。

  10月2日:巩膜黄染较前减轻,胃脘不适好转,大便日行一次成形,脉弦缓,苔白略厚,胆火稍平,湿热渐解,守9月15日方。

  10月20日:巩膜黄染续减,胃脘不适,似痛非痛,大便日行1~2次,成形,纳差,脉缓,苔白略厚。湿热侵袭肝胆之势渐缓,然湿热缠绵,不易清除,恐“炉烟虽息,灰中有火”。再投甘露消毒汤减射干、浙贝、黄芩、薄荷,加芦根15克,黄连10克,吴茱萸6克,乌贼骨15克,佩兰10克,生姜10克(自备),炒栀子6克,田基黄15克,垂盆草15克,红景天20克。

  2013年4月13日:巩膜轻度黄染,易疲劳,纳差,胃脘无不适,二便正常,脉缓苔白略厚,质绛。湿热阻滞,气血不利,故于清解湿热之中,兼以活血行气,守10月20日方加当归10克,川芎10克。

  5月25日:巩膜轻度黄染,饮食增加,偶尔胃脘不适,疲劳感减轻,脉弦数苔白略厚。恐湿热伤血,遂按10月2日方即小柴胡汤和甘露消毒汤加丹参30克,赤芍15克,丹皮10克,以清热利湿和解少阳,凉血活血。

  6月15日:检查总胆红素21.6μmol/L↑,巩膜黄染较轻,食欲不佳,大便日行1~2次,或不成形,脉缓,苔白略厚。大便溏为湿未尽,再投甘露消毒汤减石菖蒲、薄荷,加佩兰10克,法夏10克,陈皮10克,金钱草30克,海金沙15克,田基黄15克,垂盆草15克,焦三仙各10克,鸡内金10克,砂仁10克。

  8月17日:饮食有所增加,精神欠佳,二便正常,脉弦数,苔白略厚。湿热渐去,脾胃渐复,祛邪便是扶正,遂再守6月15日方加当归10克,丹参30克红景天20克。

  10月30日:复查肝功能各项指标基本正常,近日咳嗽,白或黄痰,偶尔胸闷气短,纳可,二便正常,脉缓,苔白厚,质绛湿热攻势已渐,然不慎外感,肺卫被伤,湿热乘虚而入,湿热伤肺,气机不利,湿热成痰,肺失清肃,故宣肺化痰清热利湿并行。处方:麻黄10克,杏仁10克,射干10克,马勃10克,浙贝10克,桔梗10克,百部10克,前胡10克,紫菀10克,冬花10克,莱菔子10克,白英20克,败酱草20克,半枝莲30克,蛇舌草30克,龙葵15克,垂盆草15克,田基黄15克,茵陈30克。

  11月9日:咳嗽好转,偶尔胸闷气短,少许白痰,脉缓,苔白厚。痰渐化热渐平,再守10月30日方。

  11月23日:早晚咳嗽,白痰少许,鼻塞,脉缓,苔白厚。湿热或痰热,上犯鼻窍,鼻塞不利,故宣肺清热,化痰通窍,处方:麻黄10克,杏仁10克,射干10克,苍耳子10克,辛夷10克,藁本10克,浙贝10克,桔梗10克,百部10克,前胡10克,紫菀10克,冬花10克,鱼腥草30克,忍冬藤30克,金刚藤30克。

  2014年1月17日:咳嗽好转,白痰少许,巩膜无黄染,脉缓,苔白厚,质绛。肺之湿热或痰热渐清,侵犯肝胆之势渐平,湿热余邪流窜三焦,遂拟小柴胡汤合温胆汤,清解表里上下湿热,处方:柴胡10克,黄芩10克,法夏10克,陈皮10克,茯苓30克,枳实20克,浙贝15克,桔梗10克,百部10克,前胡10克,茵陈30克,田基黄15克,垂盆草15克,当归10克,川芎10克,丹参30克。

  5月30日:近日复查肝功能轻度功能异常,口苦,胃胀,嗳气,纳差,右侧腰部不适脉缓,苔白厚。湿热难除,反复无常,不可大意,患者轻之,湿热有再涨之势,故再投甘露消毒汤减射干、浙贝、黄芩、薄荷,加当归10克,川芎10克,丹参30克,法夏10克,陈皮10克,金钱草30克,海金沙15克,田基黄15克,垂盆草15克,焦三仙各10克。

  6月11日:口苦减轻,胃胀减轻,纳食增加,嗽白痰少许,言多气短,二便正常,脉缓,苔白厚质绛。湿热痰热渐解,守5月30日方加浙贝15克,桔梗10克,鸡内金10克。

  8月2日:胃脘痞塞,胸闷气短,偶尔咳嗽白痰,口干口苦减轻,易疲劳,脉缓苔白厚。脾胃湿热未尽,阻滞气机,胃脘痞塞,肺气不利,故用小陷胸汤加减,化痰消痞清利湿热,处方:法夏10克,全瓜蒌10克,黄连10克,枳实20克,浙贝15克,桔梗10克,百部10克,前胡10克,紫菀10克,冬花10克,白英20克,败酱草20克,当归10克,川芎10克,茵陈30克,田基黄15克,垂盆草15克,生蒲黄10克,丹参30克。

  11月21日:近期肝功能复查正常,咳嗽白痰,纳可,二便正常,余无不适,脉缓,苔白略厚。湿热渐去,又不可大意,随用温胆汤再分消走泄。处方:法夏10克,陈皮10克,茯苓30克,枳实20克,石菖蒲10克,远志10克,郁金10克,茵陈30克,田基黄15克,垂盆草15克,当归10克,川芎10克,丹参30克,红景天20克,黄芪30克,太子参10克。

  自2015年2月6日起,或服温胆汤加减,或服甘露消毒加减,至2016年6月25日复查肝功能正常,DNA定量正常,偶尔胃脘不适,纳差,气短,再予柴胡温胆汤服用至今,中有感冒者用麻杏化裁方而愈,2018年3月再来复诊,自觉无明显不适,遂再拟柴胡温胆汤加减以善后。

  此案经治数年,湿热之邪有盛有衰,时有死灰复燃之势,施治不易,较为典型,若略之则难窥梅国强辨治之精华,又恐冗长,遂尽量简而记之。

  初起湿热较重,用甘露消毒汤以清热利湿解毒,待湿热之势稍缓和时,又恐相火助邪,湿热再起,故小柴胡汤合甘露消毒汤加减化裁,一则清少阳之火,一则继续清热利湿解毒,然湿热缠绵,古人云“湿热相合,如油入面”,难以清除。湿热之邪变动不定,间有不慎外感而湿热之邪上犯于肺,用麻杏方化裁,宣肺气,散外邪,清利湿热并行,再有湿热流犯脾胃为痞为胀者,用小陷胸加枳实汤加减化痰消痞,清热利湿。湿热之势稍减,弥漫三焦,枢机不利,清者不升浊者不降,用温胆汤或柴胡温胆汤加减,清解湿热。

  俗云“江南多湿热”,然随科技发展,交通日渐发达,人们一日间行迹千里,更有江南所产之物畅行全国,全国百姓亦涌入江南,南北畅通,故湿热不独偏盛于江南也。人们生活有所富余,但工作紧张,压力颇大,睡眠欠安,情绪不佳,少阳相火易动,加上饮食不节,起居无常,若内湿久蕴,无疑是湿热之渊薮,湿热弥漫,所到之处所伤,由此而病者,不可尽数。梅国强善治湿热,活人者众,非一手足少阳所能概述,今管窥蠡测,未能领会梅国强治湿热之精髓,仓促草创,论述不佳,望同学者不吝赐教,批评指正。(陈友明湖北中医药大学)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

[责任编辑:张梦凡]
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